Sterydoterapia donosowa – EPOS 2020 | Odetchnij Spokojnie

Sterydoterapia donosowa –
EPOS 2020

Piotr Rot, Piotr Rapiejko, Dariusz Jurkiewicz Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii
Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa; Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz

Cytowanie artykułu: Rot P., Rapiejko P., Jurkiewicz D.: Intranasal steroid therapy – EPOS 2020; Otolaryngol Pol 2020; 74 (3): 41-49

Streszczenie

Wprowadzenie:
Donosowe glikokortykosteroidy (dnGKS), z uwagi na swoje silne, wielokierunkowe działanie przeciwzapalne, są podstawą leczenia zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – zarówno ostrego zapalenia zatok przynosowych, przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa, jak i alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa.

Nowoczesny dnGKS – furoinian mometazonu, ze względu na wysokie bezpieczeństwo ogólnoustrojowe i miejscowe oraz wysoką skuteczność przeciwzapalną, w 2019 r. został dopuszczony w Polsce do sprzedaży bez przepisu lekarza dla chorych z rozpoznanym alergicznym nieżytem nosa. Rekomendacje towarzystw naukowych oraz grup ekspertów zalecają stosowanie dnGKS w znacznie szerszym zakresie wskazań. W lutym 2020 r. w czasopiśmie „Rhinology” ukazała się nowelizacja konsensusu EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020).

Cel:
Autorzy przedstawiają miejsce dnGKS w schematach leczenia zapaleń zatok przynosowych, opublikowanych w dokumencie EPOS 2020, z uwzględnieniem realiów specyficznych dla Polski.

Wykaz skrótów

ChPL – charakterystyka produktu leczniczego
CI – przedział ufności
CRP – białko C-reaktywne
dnGKS – donosowe glikokortykosteroidy
EPOS – ang. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyp
GKS – glikokortykosteroidy
GRE – elementy oddziałujące z glikokortykosteroidem
MFNS – furoinian mometazonu donosowy
NARES – zespół niealergicznego nieżytu nosa z eozynofilią
OB – odczyn Biernackiego
OBZZP – ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych
OTC – preparaty wydawane bez przepisu lekarza
OZZP – ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych
PoSLeNN – Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa
POZ – podstawowa opieka zdrowotna
PZZP – przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
PZZPzPN – przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami
RARS – nawracające ostre zapalenie nosa i zatok przynosowych
RCTs – randomizowane kontrolowane badania
Rx – preparaty wydawane z przepisu lekarza
UACS – zespół kaszlu związany z górnymi drogami oddechowymi

Piśmiennictwo

1. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., Hellings P.W., Kern R. et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, Rhinology, 2020; 58(Suppl S29): 1–464. doi: 10.4193/Rhin20.600. Pełny tekst (PDF) >

2. Samoliński B., Arcimowicz M. (red.): PoSLeNN. Alergologia Polska, 2012; S1: 1–167. Więcej >

3. Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2017. Pełny tekst (PDF) >

4. Hayward G., Thompson M.J., Perera R., Del Mar C.B., Glasziou P.P. et al.: Corticosteroids for the common cold. Cochrane Database Syst Rev, 2015; 10: CD008116. Pełny tekst >

5. Meltzer E.O., Bachert C., Staudinger H.: Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol, 2005; 116: 1289–1295. Pełny tekst >

6. Keith P.K., Dymek A., Pfaar O., Fokkens W., Kirby S.Y. et al.: Fluticasone furoate nasal spray reduces symptoms of uncomplicated acute rhinosinusitis: a randomised placebo-controlled study. Prim Care Respir J, 2012; 21: 267–75.261. Pełny tekst >

7. Meltzer E.O., Gates D., Bachert C.: Mometasone furoate nasal spray increases the number of minimal-symptom days in patients with acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 2012; 108: 275–279. Pełny tekst >

8. Williamson I.G., Rumsby K., Benge S., Moore M., Smith P.W. et al.: Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA, 2007; 298: 2487–2496. Pełny tekst (PDF) >

9. Bachert C., Meltzer E.O.: Effect of mometasone furoate nasal spray on quality of life of patients with acute rhinosinusitis. Rhinology, 2007; 45: 190–196. Więcej >

10. Svensson J., Lundberg J., Olsson P., Stjarne P., Tennvall G.R.: Cost-effectiveness of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Primary Care Respiratory Journal, 2012; 21: 412–418. Pełny tekst >

11. Rahmati M.B., Mohebi S., Shahmohammadi S., Rezai M.S.: Fluticasone nasal spray as an adjunct to Amoxicillin for acute sinusitis in children: a randomized controlled trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013; 17: 3068–3072. Pełny tekst >

12. Barlan I.B., Erkan E., Bakir M., Berrak S., Basaran M.M.: Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997; 78: 598–60. Pełny tekst >

13. Bachert C., Han J.K., Desrosiers M., Hellings P.W., Amin N. et al.: Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel group phase 3 trials. Lancet., 2019; 394: 1638–1650. Pełny tekst >

14. Leopold D.A., Elkayam D., Messina J.C., Kosik-Gonzalez C., Djupesland P.G. et al.: NAVIGATE II: randomized, double-blind trial of the exhalation delivery system with fluticasone for nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol., 2019; 143: 126–34.e5. Pełny tekst >

15. Ahmadi N., Snidvongs K., Kalish L., Sacks R., Tumuluri K. et al.: Intranasal corticosteroids do not affect intraocular pressure or lens opacity: a systematic review of controlled trials. Rhinology., 2015; 53: 290–302. Pełny tekst (PDF) >

Pobierz artykuł (pdf)

Wstęp

Częstość zapaleń zatok przynosowych stale wzrasta i w większości krajów jest na tyle duża, że stanowi poważny problem zdrowotny.

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ang. acute rhinosinusitis) występuje z częstotliwością 6–15% populacji/rok i zazwyczaj jest wynikiem infekcji wirusowej1.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ang. chronic rhinosinusitis) dotyczy 5–12% populacji 1.

Definicja zapalenia zatok przynosowych European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020) 1

Zapalenie zatok przynosowych u osób dorosłych charakteryzuje się:

dwoma lub więcej objawami, z których jednym powinna być:

  • blokada nosa/obrzęk/upośledzenie drożności nosa albo
  • wydzielina z nosa (katar przedni/tylny)
    oraz
    +/- bol/uczucie rozpierania twarzy,
    +/- zaburzenia węchu
    i/lub

stwierdzeniem w badaniu endoskopowym:

  • polipów nosa i/lub
  • wydzieliny śluzoworopnej, głównie w przewodzie nosowym środkowym, i/lub
  • obrzęku błony śluzowej, głównie w przewodzie nosowym środkowym, i/lub

zmianami w tomografii komputerowej:

  • zmianami błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub zatokach.

Definicja zapalenia zatok u dzieci jest praktycznie taka sama, jak u osób dorosłych, z tą różnicą, że w definicji nie występują zaburzenia węchu, lecz kaszel.

W przypadku badań epidemiologicznych i ogólnej praktyki lekarskiej, definicja zapalenia zatok przynosowych jest oparta na symptomatologii, zwykle bez badania laryngologicznego i diagnostyki radiologicznej 1.

Donosowe glikokortykosteroidy (dnGKS)

Glikokortykosteroidy donosowe są podstawową, najskuteczniejszą grupą leków w leczeniu alergicznego nieżytu nosa oraz przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipami nosa 2 .

Spośród nowoczesnych dnGKS, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, w Polsce w leczeniu w/w schorzeń zarejestrowane są preparaty donosowe w atomizerze (spray), zawierające: furoinian mometazonu, furoinian flutikazonu oraz propionian flutikazonu. Preparat furonianu flutikazonu posiada rejestrację wyłącznie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, a preparat propionianu flutikazonu w kroplach jest zarejestrowany w leczeniu polipow nosa.

Zgodnie z dokumentem PoSLeNN „Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa” 2, poza działaniami terapeutycznymi zawartymi w dokumentach rejestracyjnych, dnGKS można również stosować w:

  • nieżytach nosa wywołanych nietolerancją niesterydowych leków przeciwzapalnych;
  • zespole niealergicznego nieżytu nosa z eozynofilią (ang. non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome; NARES);
  • polekowym nieżycie nosa (ang. rhinitis medicamentosa), spowodowanym nadużywaniem miejscowych leków obkurczających błonę śluzową nosa;
  • przewlekłych zapaleniach zatok przynosowych bez polipów;
  • zespole kaszlu związanym z górnymi drogami oddechowymi (ang. upper airways cough syndrome; UACS).

Również dokument pod nazwą „Standardy Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego” zaleca stosowanie dnGSK w powirusowym, ostrym zapaleniu zatok przynosowych u osób dorosłych 3.

Mechanizm działania dnGKS 2

Mechanizm działania dnGKS obejmuje łączenie cząsteczki leku z receptorem dla glikokortykosteroidu zlokalizowanym w cytoplazmie komórek, który po przetransportowaniu do jądra komórkowego przyłącza się do sekwencji regulatorowych DNA, zwanych elementami oddziałującymi z glikokortykosteroidem (ang. Glucocorticoid response element; GRE), znajdujących się w promotorach wielu genów, wpływając na ich ekspresję.

Molekularny wpływ GKS na ekspresję genów obywa się w pięciu mechanizmach2:

  1. bezpośredniej aktywacji transkrypcji genu;
  2. bezpośredniej represji transkrypcji genu;
  3. pośredniej represji transkrypcji genu (przez konkurencyjne wiązanie z czynnikami transkrypcyjnymi);
  4. indukcji transkrypcji inhibitorow czynników transkrypcyjnych;
  5. destabilizacji mRNA wybranych genów, co zwiększa szybkość jego degradacji

GKS donosowe hamują ekspresję wielu genów biorących udział w zapaleniu (m.in.: IL-1β, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-8, IL-13, IL-16, IFN-γ, GM-CSF, CSF, TNF). GKS hamują ekspresję MHC klasy II na powierzchni komórek dendrytycznych, w monocytach i makrofagach, zmniejszając ich zdolność do prezentacji antygenu; hamują też ekspresję cząsteczek adhezyjnych i chemokin (m.in.: MIP-1α, MCP-1, GRO-α/CXCL1, eotaksyny, TARC/CCL17, RANTES), a także: zmniejszają uwalnianie eozynofilów przez szpik kostny, hamują czas ich przeżycia (indukowany przez: GM-CSF, IL-5, IL-3) oraz powodują apoptozę eozynofilów. Ponadto zmniejszają wytwarzanie wolnych rodników tlenowych i azotowych oraz wydzielanie śluzu i tworzenie obrzęku zapalnego 2.

Proces blokowania wytwarzania śluzu jest związany z hamowaniem przez GKS ekspresji genów MUC-2 i MUC-5a. Za proces uszczelniania naczyń pod wpływem GKS opowiada wzrost ekspresji białek ZO-1, β-kateniny oraz F-aktyny. GKS donosowe mają także silne właściwości kurczące naczynia krwionośne, co zmniejsza obrzęk i wysięk. GKS nie wpływają na mechanizmy odpowiedzi immunologicznej wrodzonej. Powszechnie uważa się, że kliniczne działanie przeciwzapalne dnGKS, związane z wpływem na ekspresję genów, rozwija się w ciągu kilku, kilkunastu dni od momentu rozpoczęcia przyjmowania leku. Natomiast działanie kurczące naczynia krwionośne zwykle pojawia się już po 2–20 minutach od momentu przyjęcia leku 2.

Dostępność biologiczna tych leków oraz odpowiednie stężenie w obrębie tkanki efektorowej daje im znaczną przewagę nad preparatami doustnymi. Aplikacja preparatu bezpośrednio na błonę śluzową nosa oznacza zwiększenie skuteczności miejscowej. Dzięki dużemu powinowactwu do receptora w miejscu podania ich działanie przeciwzapalne nie wiąże się z ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi. Przedostająca się zaś do przewodu pokarmowego (połknięta po podaniu miejscowym) część dawki leku przed osiągnięciem krążenia systemowego ulega biotransformacji w wątrobie już w czasie pierwszego przejścia 2.

Analizując stan błony śluzowej nosa poddanej wieloletniemu, systematycznemu działaniu steroidów miejscowych, nie znaleziono zmian atroficznych ani cech uszkodzenia nabłonka. Objawy niepożądane z reguły ograniczają się do nieprzyjemnych reakcji miejscowych, takich jak: podrażnienie, kichanie, podkrwawianie, uczucie pieczenia w nosie, suchości w przednich częściach jamy nosa, drapania w gardle. Częstość występowania opisywanych objawów niepożądanych jest porównywalna z placebo 2.

Ostre zapalenie zatok przynosowych

Ostre zapalenie zatok przynosowych u osób dorosłych charakteryzuje się co najmniej dwoma objawami, z których jednym powinna być:

  • blokada nosa/obrzęk/upośledzenie drożności nosa lub
  • wydzielina z nosa (katar przedni/tylny)
    oraz
    +/- ból/uczucie rozpierania twarzy,
    +/- zaburzenia węchu (u dzieci kaszel),

    trwające przez < 12 tygodni, z odstępami bezobjawowymi, jeśli problem jest nawracający. Rozpoznanie może zostać postawione na podstawie badania podmiotowego w czasie wizyty osobistej lub w trakcie rozmowy telefonicznej 1.

Nawracające ostre zapalenie nosa i zatok przynosowych (ang. Recurrent acute rhinosinusitis; RARS) może wystąpić raz lub więcej razy w określonym czasie. Zazwyczaj jest ono wyrażane jako liczba incydentów zachorowania/rok, ale z pełnym ustępowaniem objawów pomiędzy epizodami zachorowania.

Nawracające ostre zapalenie nosa i zatok przynosowych jest definiowane jako ≥4 epizody rocznie z okresami bezobjawowymi pomiędzy nimi 1.

Dodatkowo wyróżnione zostały definicje, takie jak:

  1. przeziębienie (ang. common cold), czyli ostre wirusowe zapalenie zatok przynosowych o czasie trwania poniżej dziesięciu dni;
  2. ostre powirusowe zapalenie zatok przynosowych (ang. acute post-viral), w którym czas utrzymywania się objawów wynosi ponad 10 dni (ale mniej niż 12 tygodni) lub objawy w ciągu kolejnych 5 dni nasilają się;
  3. ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych (ang. acute bacterial) definiowane jako wystąpienie przynajmniej trzech objawów z następujących:
    • zmiana barwy wydzieliny,
    • zlokalizowany silny ból,
    • gorączka powyżej 38 stopni,
    • podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP)/ wydłużenie odczynu Biernackiego (OB),
    • pogorszenie po wstępnej poprawie 1.

Przeziębienie

Autorzy, powołując się na metaanalizę Cochrane’a, podkreślają, że nie ma wystarczającej siły dowodów potwierdzających korzystny wpływ zastosowania dnGKS w zmniejszaniu objawów przeziębienia, mimo że w niektórych pracach były one wskazywane jako interwencja przynosząca efekty terapeutyczne. Zaznaczyć jednak trzeba, że autorzy metaanalizy wskazali na konieczność weryfikacji tej terapii badaniami o większej mocy statystycznej 4.

Ostre powirusowe zapalenie zatok przynosowych

Inaczej wygląda rola kortykosteroidów donosowych w przypadku przedłużania się czasu trwania objawów, czyli w powirusowym ostrym zapaleniu zatok przynosowych. Autorzy EPOS 2020 analizowali wszystkie badania, począwszy od 1990 r., prowadzone u chorych spełniających kryteria ostrego powirusowego zapalenia zatok.

Wybrane zostały próby podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, randomizowane, uwzględniające terapię dnGKS w dowolnej formie (spray, krople). Wyniki włączonych do analizy badań nie były jednolite. Terapię oceniano pod kątem:

  1. wpływu na czas trwania objawów,
  2. wpływu na jakość życia oraz
  3. profilu jej bezpieczeństwa.

Do analizy włączono grupę 8 badań, w tym: w pięciu z nich oceniana była sterydoterapia donosowa bez innej interwencji5–9 ,a w trzech z dodatkowym leczeniem antybiotykiem (który jako samodzielna interwencja wykazał brak skuteczności). Metaanaliza nie wykazała znaczącej różnicy między leczeniem donosowymi kortykosteroidami a placebo, chociaż dane wykazały znaczną niejednorodność.

Niektóre badania donoszą o zmniejszaniu przekrwienia błony śluzowej nosa w grupie leczonej kortykosteroidami donosowymi w porównaniu z placebo; nie wykonano jednak metaanalizy tego objawu. Autorzy zwracają uwagę na aspekt farmakoekonomiczny sterydoterapii donosowej. Porównano leczenie furoinianem mometazonu donosowym (MFNS) do amoksycyliny i placebo. Wykazano, że leczenie przy użyciu MFNS pozwalało na ograniczenie kosztów związanych z chorobą w porównaniu z amoksycyliną lub placebo przy wyliczeniach autorzy posiłkowali się wskaźnikiem jakości życia 10.

Autorzy EPOS 2020 wskazują, że kortykosteroidy donosowe skutecznie zmniejszają nasilenie objawów u dorosłych cierpiących na ostre powirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, ale nie modyfikują jakości życia. Wspomniani eksperci sugerują zalecenie donosowego kortykosteroidu do leczenia tego schorzenia, w celu zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych 1.

W populacji pediatrycznej brak jest wystarczającej liczby badań dotyczących stosowania sterydoterapii donosowej w powirusowym ostrym zapaleniu zatok przynosowych. Eksperci EPOS 2020 przywołują dwa badania oceniające steryd donosowy stosowany jako dodatek do antybiotykoterapii. W obu sterydoterapia donosowa wykazywała istotny wpływa na redukcję objawów związanych z ostrym zapaleniem zatok przynosowych w populacji pediatrycznej 11, 12. Ze względu na brak wystarczającej siły dostępnych badań, komitet EPOS 2020 wskazuje brak możliwości sformułowania zaleceń dotyczących sterydoterapii donosowej w populacji pediatrycznej.

Zarówno autorzy dokumentu EPOS 2020 1, jak i PoSLeNN 2013 2 oraz „Standardy Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeń Układu Oddechowego” 2017 3 zalecają zastosowanie dnGKS w ostrym powirusowym zapaleniu zatok przynosowych u osób dorosłych.

Ryc. 1. Częstość występowania różnych postaci ostrego zapalenia zatok przynosowych według EPOS 2020 1 w modyfikacji autorów. Ostre zapalenie zatok przynosowych, częstość przeziębienia vs powirusowe zapalenie zatok przynosowych vs ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych vs ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych, wymagające antybiotykoterapii. Kolorem czerwonym zaznaczono powirusowe ostre zapalenie zatok przynosowych, w którym wskazane jest zastosowanie donosowych glikokortykosteroidów (dnGKS).

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

PZZP u osób dorosłych charakteryzuje się dwoma lub więcej objawami, z których jednym powinna być:

  • blokada nosa/obrzęk/upośledzenie drożności nosa lub
  • wydzielina z nosa (katar przedni/tylny)

    oraz

    +/- ból/uczucie rozpierania twarzy,
    +/- zaburzenia węchu,

    utrzymującymi się ≥12 tygodni 1.

Istotną różnicą definicyjną w EPOS 2020 względem EPOS 2012 jest zmniejszenie roli podziału ze względu na fenotyp na: (1) przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami i (2) przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów. Większy nacisk położono na endotypowanie przewlekłego zapalenia zatok.

Nowy podział wyróżnia:

  1. chorobę zlokalizowaną, ograniczoną (najczęściej jednostronną, choć niekoniecznie) oraz
  2. obejmującą kilka zatok (zawsze obustronną).

W obu tych typach dodatkowo wyróżnia się podtypy z przeważającą reakcją typu drugiego i pozostałe (ang. Non-type2 dissease). Autorzy zaznaczają jednak obecny brak odpowiednich biomarkerów, aby móc to łatwo określić (wnioski z dużych badań z użyciem przeciwciał monoklonalnych w terapii przewlekłego zapalenia zatok) 13. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, badacze zalecają posługiwanie się przy klasyfikowaniu markerami, takimi jak: fenotyp zapalenia zatok przynosowych, odpowiedź na leczenie (sterydoterapia doustna) i – ewentualnie pomocniczo – markerami, takimi jak: liczba eozynofilii, poziom peryostyny czy poziom IgE oznaczony w surowicy lub tkance 1.

EPOS 2020: Schemat leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZZP)

Ryc. 2. Schemat leczenia ostrego zapalenia zatok przynosowych 1. Modyfikacja autorów. Czerwoną ramką zaznaczono miejsce donosowych glikokortykosteroidów (dnGKS).

Przy ocenie skuteczności sterydoterapii donosowej badacze EPOS 2020 do analizy włączyli badania przeprowadzone po 1990 r., podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo; uwzględniono tylko podanie sterydów donosowych przy użyciu powszechnie dostępnych sposobów. Skupiono się na ocenie aspektów, takich jak: objawy, jakość życia, wyniki endoskopii, nawrotowość polipów i działania niepożądane leków.

Analizie poddano 42 badania, z tego 32 dotyczyły populacji pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa, 5 – fenotypu bez polipów, a 5 – obu tych grup. Przy ocenie wpływu sterydoterapii donosowej w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych na jakość życia analizowano 12 badań. Te badania, w których w celu oceny jakości życia używano formularza SNOT-22, poddano metaanalizie.

Metaanaliza wykazała przewagę sterydoterapii nad placebo w zakresie jakości życia (n = 715)1. Z analizy wszystkich badań, zarówno w kwestionariuszach ogólnych, jak i specyficznych dla choroby, jasno wynika, że kortykosteroidy donosowe mają korzystny wpływ na jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia.

Przy analizie objawów do metaanalizy włączono 18 badań. Wykazano przewagę sterydopterapii donosowej nad placebo, zarówno jeśli chodzi o nasilenie objawów (n = 1690), jak i częstość występowania pozytywnej odpowiedzi na leczenie (n = 1646) 1. W wybranych przez ekspertów badaniach brak jest jednolitej metody oceny endoskopii.

Niezależnie jednak od użytej skali, w uzyskanych podgrupach po ich połączeniu dochodziło do poprawy obrazu endoskopowego lub zmniejszenia polipów nosa. Podczas analizy nie wykazano przewagi żadnej z substancji czynnych. Furoinian mometazonu, propionian flutikazonu czy budezonid wykazywały przewagę nad placebo, jednak bez różnic pomiędzy substancjami. Eksperci EPOS 202 zalecają minimalny czas sterydoterapii donosowej wynoszący 12 tygodni, jednak już przy krótszych terapiach wyniki były podobne do tych uzyskiwanych przy osiągnieciu zalecanego czasu.

Analizowano także wielkość dawki i sposób dostarczania sterydu donosowo. I chociaż w metaanalizach wykazano, że wyższe dawki i niektóre z metod dostarczania wydają się mieć większy wpływ na symptomatologię, najczęściej brakuje bezpośrednich porównań i nie można jednoznacznie potwierdzić tego wpływu.

EPOS 2020: Schemat leczenia CRS

Ryc. 3. Schemat leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)1. Modyfikacja autorów. Czerwoną ramką zaznaczono miejsce donosowych glikokortykosteroidów (dnGKS).

Analizie poddano także profil bezpieczeństwa leków donosowych. Był on oceniany w 26 z 42 wybranych przez ekspertów badaniach.

Wszystkie badania dowiodły, że sterydoterapia donosowa jest leczeniem akceptowanym i bezpiecznym. Raportowane były tylko mało istotne działania niepożądane, a ich nasilenie było średnie lub małe. Po połączeniu danych do metaanalizy, donosowe kortykosteroidy spowodowały wzrost ryzyka krwawienia z nosa w porównaniu z placebo (n = 2021) 1. Pojedyncze badania wskazywały na zwiększone ryzyko zmian na przegrodzie nosa. W 4 badaniach, w których oceniano wpływ sterydoterapii donosowej na blokadę osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, nie wykazano takiej zależności. Co szczególnie ważne, w badaniu Leopolda i wsp. nie wykazano wpływu sterydoterapii donosowej na wzrost ciśnienia śródgałkowego i powodowanie zaćmy 14, co jest spójne z doniesieniami z przeglądu systematycznego Ahmadi i wsp. 15 oraz stanowi dość kluczową informację dla naszej codziennej praktyki.

Sterydoterapia donosowa w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych ma skuteczność potwierdzoną licznymi badaniami, jest bezpieczna, zmniejsza objawy związane z chorobą oraz oddziałuje na poprawę jakości życia. Wpływ na redukcję objawów jest większy w przypadku zapalenia zatok przynosowych z polipami niż bez polipów. Wykazano, że sterydoterapia donosowa zmniejsza rozmiar polipów nosa oraz sprzyja zapobieganiu ich nawrotom po endoskopowych operacjach zatok.

Podsumowując, w dokumencie EPOS 2020 utrzymana została kluczowa rola sterydoterapii donosowej w leczeniu zapalenia zatok przynosowych. Jest ona zalecana w celu zmniejszania objawów w ostrym powirusowym zapaleniu zatok przynosowych, co – jak podkreślają autorzy – może być alternatywą do nadużywanej w leczeniu tej jednostki antybiotykoterapii (jak dowiedziono, nieskutecznej).

Sterydoterapia donosowa jest postępowaniem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Autorzy EPOS zalecają edukację pacjentów. Chorzy powinni wysunąć podejrzenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i podjąć próbę samodzielnego leczenia poprzez włączenie sterydoterapii donosowej, jeśli w danym kraju jest dostępna bez recepty. Taka „próba terapeutyczna” rekomendowana jest przez 6–12 tygodni. Dopiero w razie braku poprawy zaleca się zgłoszenie do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Możliwość realizacji takiego schematu zakłada dostępność preparatów sterydów donosowych OTC, co ma miejsce od niedawna również w Polsce. Zaznaczyć jednak należy, że zarejestrowane w chwili obecnej (czerwiec 2020) w Polsce preparaty dnGKS (zawierające furoinian mometazonu) wydawane bez recepty (OTC) są zarejestrowane w rozpoznanym przez lekarza alergicznym nieżycie nosa, a te same preparaty wydawane z przepisu lekarza (Rx) posiadają dodatkowo wskazanie: polipy nosa u osób dorosłych (czyli z naukowego punktu widzenia – przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa). Powyższe różnice w zapisach umieszczonych na ulotce dla pacjenta, dołączonej do leku, wymagają, aby lekarz, szczególnie laryngolog, wyjaśnił choremu różnice w zapisach na ulotce oraz to, że podejmując leczenie kieruje się on najnowszą, sprawdzoną wiedzą medyczną oraz zaleceniami towarzystw naukowych i grup ekspertów.

Schemat leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych o objawach nasilonych

Informacje nt. (pierwotnego i wtórnego) rozlanego CRS – patrz 1.2.3.
Kilka zatok – odpowiednie leczenie zachowawcze; ATAD – leczenie ASA po desensytyzacji; PZZP – przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; TK – tomografia komputerowa; FESS – funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok przynosowych; INCS – glikokortykosteroidy donosowe w aerozolu; MRI – obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego; NE – endoskopia nosa i zatok; N-ERD – choroba dróg oddechowych zaostrzana przez niesterydowe leki przeciwzapalne; PTS – punktowy test skórny z alergenami; AGZZP – Alergiczne Grzybicze Zapalenie Zatok Przynosowych

Ryc. 4. Schemat leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych o objawach nasilonych – specjalista laryngolog1. Modyfikacja autorów. Czerwoną ramką zaznaczono miejsce donosowych glikokortykosteroidów (dnGKS).

Copyright ©️ 2020 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons.
Published by Index Copernicus Sp. z o.o.

Oświadczenie

Wejście do serwisu dla lekarzy i farmaceutów wymaga potwierdzenia oświadczenia widocznego na stronie. Jeśli nie spełniasz wyżej wymienionych warunków, kliknij przycisk Anuluj.

Oświadczam, że jestem lekarzem, farmaceutą lub osobą prowadzącą zaopatrzenie w produkty lecznicze.