Opis przypadku
27-letnia chora zgłosiła się na wizytę do alergologa w marcu z powodu objawów, które wystąpiły u niej w ubiegłym roku. Chora w dzieciństwie miała „problemy ze skórą” i uczulenie „chyba na pyłki” w testach skórnych – wyniki tych badań były jednak niedostępne. Od około 7 lat wiosną odczuwała katar i świąd oczu ale objawy nie były nasilone i ustępowały bez konsultacji z lekarzem. Rok temu na początku maja pojawił się u niej męczący kaszel, nasilający się przy wysiłku. Kaszel ten kilkukrotnie wybudził chorą w nocy. Mimo, że w wakacje nie było już kataru i kichania to kaszel ustępował powoli do połowy wakacji. W połowie maja chora zaczęła przyjmować lek przeciwhistaminowy podobnie jak w latach ubiegłych ale (w przeciwieństwie do lat ubiegłych) nie odczuwała żadnego korzystnego wpływu leku. Chora neguje choroby przewlekłe, przebyte operacje czy reakcje niepożądane po stosowanych w przeszłości antybiotykach czy niesterydowych lekach przeciwzapalnych. Kobieta była żądlona przez pszczołę w dzieciństwie ale nie pamięta nic złego związanego z tym zdarzeniem. W wywiadzie rodzinnym chora podaje astmę u ojca i babci ze strony matki a 3 letnia córka chorej jest obserwowana z powodu podejrzenia alergii pokarmowej. Chora nigdy nie paliła papierosów, nie stosuje innych używek.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono: BMI-24, RR 110/70, HR 78/min miarowe, prawidłową błonę śluzową nosa, pośrodkowe ustawienie przegrody nosa i brak polipów w rynoskopii, prawidłowy szmer oddechowy pęcherzykowy, bez zmian skórnych i bez innych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym.
Wykonano spirometrię – wynik badania był prawidłowy z parametrami FVC – 103%, FEV1 – 94%, FEV1/FVC – 0,9. W wykonanych testach skórnych stwierdzono ujemne wyniki z alergenami zwierzęcymi i całorocznymi oraz pyłkami traw, dodatni odczyn z brzozą – 7 mm, przy kontroli dodatniej – 4 mm równej odczynom dla leszczyny i olchy. Chora negowała występowanie objawów chorobowych przed końcem kwietnia.
W związku ze zbliżającym się okresem pylenia brzozy chora otrzymała zalecenie stosowania od połowy kwietnia feksofenadyny 120 mg, w razie wystąpienia objawów dodatkowo budesonidu donosowo i azelastyny w kroplach do spojówek. Chorej zademonstrowano pikflometr, wyjaśniono w jaki sposób należy wykonywać pomiary PEF. Otrzymała też receptę na salbutamol z informacją konieczności stosowania w razie duszności gdyby występowały jak w roku poprzednim najlepiej po wykonaniu dodatkowego pomiaru PEF w czasie objawów. Chora została poinformowana o konieczności wizyty kontrolnej w razie pojawienia się duszności.
Pacjentka zgłosiła się za rok na początku kwietnia. W sezonie po wizycie odczuwała objawy ze strony nosa i spojówek ale przy stale stosowanej feksofenadynie były mniejsze i mniej męczące. Z obawy przed steroidami nie zaczęła stosować budesonidu do nosa. Pomiary PEF były wykonywane przez pierwsze 2 tygodnie zanim zaczęła odczuwać duszności, później stosowała około 10 razy w sezonie salbutamol z szybką i wyraźną poprawą. Wobec zauważalnej poprawy po leku nie zgłosiła się na wizytę kontrolną jak zalecano.
Na początku maja, w dniu kiedy gorzej się czuła skorzystała z akcji spirometrycznej ale wynik nie był zinterpretowany przez lekarza. W badaniu okazanym przez chorą stwierdzono na podstawie obniżenia FEV1/FVC poniżej 5 percentyla łagodną obturację, a wartość FEV1 była niższa w stosunku do badania z przed sezonu pylenia i objawów w roku ubiegłym o około 13%. Chora negowała aktualne występowanie jakichkolwiek objawów
Ponownie w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń spirometrycznych a spirometria była prawidłowa z wartościami zbliżonymi do tych rok wcześniej.
Chorej wyjaśniono zasadę stosowania steroidów w alergicznym zapaleniu górnych i dolnych dróg oddechowych i możliwe ich działania niepożądane przy stosowaniu miejscowymi i systemowym. Ponownie wytłumaczono znaczenie „leku ratunkowego” oraz zasady jego stosowania. Chora została poinformowana o ryzyku jakie jest związane ze stosowaniem tylko leku ratunkowego przy utrzymywaniu się objawów.
Zalecono stosowanie feksofenadyny 120 mg, mometazonu w dawce 100 µg donosowo (dawka podzielona na prawy i lewy przewód nosowy) z koniecznością jej zwiększenia od chwili kiedy pojawią się objawy takie jak katar, świąd nosa czy kichanie do 200 – 300 µg/24 h oraz dołączenie wówczas preparatu montelukastu 10 mg/24 h. Lekami ratunkowymi pozostały salbutamol w inhalatorze MDI i azelastyna w preparatach do stosowania miejscowego. Omówiono możliwość i zasady stosowania immunoterapii swoistej po zakończeniu aktualnego sezonu pylenia.
Chora zgłosiła się w 2 połowie lipca, bardzo zadowolona z leczenia. Tym razem przestrzegała zasad przyjmowania leków. Tylko raz, po dużym wysiłku w czasie majówki musiała zastosować salbutamol (potwierdziła wówczas spadek PEF o 20 %) ale samopoczucie i pomiary PEF szybko wróciły do wartości wyjściowych. Chora negowała kaszel a objawy ze strony nosa wymagały zwiększenia dawki mometazonu w trzecim tygodniu kwietnia i stosowania dodatkowo azelastyny donosowo w czasie weekendu majowego kiedy przebywała na działce pod liściastym lasem. W chwili obecnej nie chciała podejmować czasochłonnej procedury jaką jest immunoterapia swoista i poprosiła o informację dla lekarza POZ. Dokument taki został przygotowany a chora ponownie została poinstruowana o nieswoistych czynnikach wywołujących objawy astmy oraz o zasadzie i technice stosowania leków doraźnych i znaczeniu pomiarów PEF a także o możliwych scenariuszach przebiegu choroby bez podjęcia immunoterapii.
dr n. med. Marzena Justyna Mierzejewska
