Zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne występują z częstością od 0,65 do 2,22 na 1 mln podanych dawek szczepionki. 1/3 reakcji natychmiastowych występuje po pierwszym podaniu danej szczepionki. Reakcje natychmiastowe w większości przebiegają wg I typu reakcji nadwrażliwości. Pierwsze objawy występują zazwyczaj kilka lub kilkanaście minut po podaniu szczepionki, a niemal wszystkie reakcje rozpoczynają się przed upływem 4 godzin (poza szczepionką przeciwko wściekliźnie, która może wywoływać reakcje zależne od IgE o opóźnionym początku). Prawie każdy składnik szczepionki może wywołać reakcję zależną od IgE, jednak najcięższe reakcje anafilaktyczne są wynikiem nadwrażliwości na owoalbuminę białka jaja kurzego, żelatynę i lateks.
W przypadku, kiedy wirusy szczepionkowe namnażane są na hodowli fibroblastów zarodków kurzych (szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, wściekliźnie, kleszczowemu zapaleniu mózgu), zawartość owoalbuminy jest prawie nieoznaczalna. Szczepionka taka może być stosowana nawet w przypadku klinicznie objawowej alergii pokarmowej na białka jaja kurzego bez uprzedniej diagnostyki alergologicznej nadwrażliwości na szczepionkę. W przypadku, kiedy wirusy szczepionkowe namnażane są na hodowli komórek zarodków kurzych (szczepionki przeciwko grypie oraz przeciw żółtej febrze), zawartość owoalbuminy jest większa i podanie takiej szczepionki może teoretycznie wywołać reakcję anafilaktyczną u uczulonych na białka jaja kurzego. Dotychczas nie określono ilości owoalbuminy, która wiązałaby się z większym ryzykiem działań niepożądanych.
Szczepienie przeciwko grypie
- Wykonywanie testów skórnych (punktowych i śródskórnych) ze szczepionką przeciwko grypie pacjentom uczulonym na białka jaja kurzego, którzy nie mieli dotychczas reakcji niepożądanej na samą szczepionkę, nie ma uzasadnienia, ponieważ pacjenci z dodatnimi testami skórnymi mają podobną częstość reakcji niepożądanych, co pacjenci z negatywnymi wynikami testów skórnych.
- W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości po podaniu szczepionki przeciwko grypie przed podaniem kolejnej dawki konieczna jest diagnostyka alergologiczna (punktowe/śródskórne testy skórne z pełną szczepionką oraz z poszczególnymi składnikami szczepionki).
- Według aktualnego (2012 rok) stanowiska ekspertów Amerykańskiej Akademii Alergii Astmy i Immunologii (AAAAI) pacjentom uczulonym na białka jaja kurzego – także tym, którzy mieli reakcję anafilaktyczną po spożyciu jaja kurzego (ale nie po podaniu szczepionki) – szczepionka przeciwko grypie może być podana w jednej dawce wyłącznie w ośrodku przygotowanym na leczenie anafilaksji z 30-minutową obserwacją po szczepieniu. Jeżeli jednak nie obserwowano po spożyciu jaja kurzego cięższych reakcji niż pokrzywka – szczepionka może być podana w gabinecie lekarza ogólnego.
- Według ekspertów Brytyjskiego Departamentu Zdrowia pacjentom uczulonym na białka jaja kurzego nie należy podawać szczepionki przeciwko grypie zawierającej ≥0,06 μg owoalbuminy w objętości 0,5 ml. Jeżeli pacjent miał w przeszłości reakcję anafilaktyczną po spożyciu białka jaja kurzego, można podać szczepionkę zawierającą <0,06 μg owoalbuminy w objętości 0,5 ml wyłącznie w gabinecie alergologicznym lub w warunkach szpitalnych. Natomiast w przypadku pacjentów uczulonych na białko jaja kurzego, którzy nie mieli w przeszłości reakcji anafilaktycznej po spożyciu jaja kurzego – szczepionkę zawierającą <0,06 μg owoalbuminy w objętości 0,5 ml można podać w gabinecie lekarza ogólnego. Większość szczepionek przeciwko grypie, które są dopuszczone do stosowania w Polsce, zawiera mniej niż 0,06 μg owoalbuminy w objętości 0,5 ml. Wyjątkiem są Influvac (zawartość owoalbuminy ≤0,1 μg/0,5 ml) oraz Agrippal (zawartość owoalbuminy ≤0,2 μg/0,5 ml).
Zasady postępowania w przypadku nadwrażliwości na składniki szczepionki
- Pacjenci z reakcją nadwrażliwości po spożyciu żelatyny lub mięsa wołowego/wieprzowego powinni mieć przeprowadzoną diagnostykę alergologiczną przed podaniem szczepionki zawierającej żelatynę (M-M-R VAX PRO, ZOSTAVAX).
- Pacjenci, którzy mieli reakcję anafilaktyczną po miejscowym lub ogólnym podaniu neomycyny, nie powinni być szczepieni szczepionkami zawierającymi neomycynę (ENCEPUR, FSME-IMUN, IMOVAX-POLIO, M-M-R VAX PRO, POLIO SABIN ORAL, PRIORIX, RABIPUR, TWINRIX, VARILRIX, VAXIGRIP, VERORAB, ZOSTAVAX).
- Diagnostykę serologiczną (oznaczanie asIgE dla poszczególnych składników szczepionki) i/lub punktowe testy skórne z całą szczepionką stosuje się najczęściej w przypadku podejrzenia nadwrażliwości na szczepionki przeciwko grypie, pneumokokom, ospie wietrznej, przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce.
- Diagnostyka serologiczna (asIgE) jest dostępna tylko dla niektórych alergenów (żelatyny wołowej, żelatyny wieprzowej, białek jaja kurzego, drożdży Saccharomyces cerevisiae, lateksu).
- W przypadku poszczepiennej reakcji anafilaktycznej wykonywanie punktowych testów skórnych z całą szczepionką należy rozpocząć od roztworu szczepionki rozcieńczonej w stosunku 1:10, porównując wynik z testem kontrolnym dodatnim (histamina) i testem kontrolnym ujemnym (rozcieńczalnik). Wynik odczytuje się po 15 minutach (dodatni w przypadku średniej średnicy bąbla większej co najmniej o 3 mm od ujemnego testu kontrolnego). Jeżeli wynik punktowego testu skórnego jest negatywny, należy wykonać test ze szczepionką nierozcieńczoną, odczytując wynik testu w opisany powyżej sposób. W przypadku ujemnego testu punktowego ze szczepionką nierozcieńczoną należy wykonać test śródskórny ze szczepionką rozcieńczoną w stosunku 1:100. Nie wykonuje się testów śródskórnych z mniejszymi rozcieńczeniami szczepionki z powodu silnego odczynu z podrażnienia.
- W przypadku wystąpienia innej reakcji niż zagrażająca życiu reakcja anafilaktyczna, punktowe testy skórne można wykonać ze szczepionką nierozcieńczoną i jeżeli wynik testów jest negatywny, należy wykonać test śródskórny z rozcieńczeniem 1:100.
- Jeżeli reakcja poszczepienna nie miała charakteru anafilaksji uogólnionej, a wykonane testy śródskórne są ujemne, szansa, że pacjent ma swoiste przeciwciała przeciwko testowanym alergenom, jest skrajnie mała i szczepienie powinno być wykonane wg ogólnych zaleceń, z koniecznością 30-60-minutowej obserwacji stanu klinicznego pacjenta po iniekcji szczepionki w gabinecie z zabezpieczeniem w standardowy sprzęt i leki służące do leczenia reakcji anafilaktycznej. Jeżeli reakcja po poprzednim szczepieniu była uogólnioną reakcją anafilaktyczną, pomimo ujemnych testów śródskórnych, zalecane jest podanie w pierwszej iniekcji 10% dawki, a następnie resztę szczepionki po 60-minutowym bezobjawowym okresie obserwacji.
- Jeżeli po poprzednim szczepieniu wystąpiła reakcja natychmiastowa i wykonane testy skórne są dodatnie, a podanie szczepionki jest konieczne w związku z dużym ryzykiem choroby zakaźnej – szczepionkę można podać w stopniowo zwiększających się dawkach wg przedstawionego schematu z zapewnieniem intensywnego nadzoru umożliwiającego rozpoznanie i skuteczne leczenie anafilaksji.
Źródło: Anafilaksja. Sytuacje szczególne Wybrane zagadnienia dla alergologów dr n. med. Łukasz Błażowski, prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala, dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski, prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, prof dr hab. n. med. Bolesław Samoliński
