Anafilaksja w trakcie znieczulenia ogólnego występuje z częstością od 1:3500 do 1:20000 znieczuleń, jednak śmiertelność jest względnie wysoka (3-6%) z powodu gwałtownego rozwoju pełnoobjawowego wstrząsu anafilaktycznego. W 60-70% przypadków czynnikiem etiologicznym anafilaksji w trakcie znieczulenia ogólnego są leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (neuromuscular blocking agents, NMBA), w 17% lateks, w pozostałych przypadkach antybiotyki (głównie penicyliny i cefalosporyny), płyny koloidowe, barbiturany, zwłaszcza tiopental, opioidy, antyseptyki, preparaty krwiopochodne oraz leki stosowane w znieczuleniu miejscowym.
Anafilaksja na NMBA w 75% dotyczy kobiet. Najczęściej anafilaksję wywołuje suksametonium i rokuronium, rzadziej wekuronium i pankuronium, najrzadziej atrakurium i miwakurium.
Chorzy z mastocytozą należą do szczególnej grupy ryzyka rozwoju anafilaksji okołooperacyjnej. Objawy skórne w anafilaksji okołooperacyjnej występują rzadziej niż w anafilaksji o innej etiologii, stąd rozpoznanie reakcji może być trudniejsze. Objawy z układu krążenia mogą być jedynymi objawami anafilaksji okołooperacyjnej i są często trudne do zróżnicowania z innymi przyczynami niewydolności krążenia związanej z samym zabiegiem. Częściej niż w innych przypadkach anafilaksji występuje bradykardia. Żaden pojedynczy test diagnostyczny nie potwierdza i nie wyklucza roli danego leku jako potencjalnej przyczyny anafilaksji, dlatego należy dążyć do rozpoznania czynnika etiologicznego przez różne dostępne testy, jednak większość protokołów diagnostycznych nie ma standaryzacji.
W przypadku diagnostyki anafilaksji wywołanej przez NMBA, tiopental i lateks możliwe jest oznaczenie stężenia swoistych IgE. Testy skórne z lekami stosowanymi w anestezji mogą być trudne do interpretacji, ponieważ duża część leków wywołuje reakcję anafilaktyczną w wyniku bezpośredniego uwolnienia mediatorów z komórek tucznych, a nie w wyniku reakcji zależnej od IgE. Testy skórne okazały się przydatne w ocenie roli NMBA, antybiotyków, chlorheksydyny, żelatyny, insuliny, leków znieczulających miejscowo, lateksu oraz w mniejszym stopniu opiatów (odczyny fałszywie dodatnie), barbituranów i benzodwuazepin. Czułość testów skórnych może zmniejszać się wraz z upływem czasu (anafilaksja w reakcji na antybiotyki). W przypadku leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, zwłaszcza suksametonium, reaktywność w testach skórnych jest wysoka przez długi okres.
W diagnostyce anafilaksji na NMBA punktowe testy skórne wykonuje się w większości z gotowymi preparatami leków z wyjątkiem suksametonium (rozcieńczenie 1:5) oraz miwakurium i atrakurium, które należy rozcieńczyć w stosunku 1:10. Wykonywanie testów śródskórnych rozpoczyna się od rozcieńczenia 1:10000, stopniowo zmniejszając rozcieńczenie do stężenia, które zwykle nie wywołuje reakcji u osób nieuczulonych (np. dla suksametonium jest to 1:500, dla rokuronium 1:200, dla wekuronium i pankuronium – 1:10, dla atrakurium i miwakurium – 1:1000). Uwaga: 84% pacjentów wykazuje uczulenie krzyżowe na różne NMBA.
Oznaczenie stężenia tryptazy jako czynnika predykcyjnego jest mniej pomocne – PPV (positive predictive value) wynosi 93%, NPV (negative predictive value) – 54%.
Należy pamiętać o endogennej produkcji histaminy oraz innych mediatorów w przypadku mastocytozy, pokrzywki barwnikowej, białaczki bazofilowej, ostrej białaczki promielocytowej, VIPoma, raka rdzeniastego tarczycy.
Anafilaksja na lateks jest reakcją zależną od IgE. Występuje częściej u pacjentów z atopią, u chorych, którzy w przeszłości poddani byli kilkakrotnym zabiegom operacyjnym oraz u dzieci z rozszczepem kręgosłupa (75% pacjentów ze spina bifida jest uczulonych na lateks) i zespoleniem komorowo-otrzewnowym. Także pracownicy sektora medycznego należą do grupy zwiększonego ryzyka (12% z nich jest uczulona na lateks). Rygorystyczne przestrzeganie zakazu kontaktu osób uczulonych z lateksem jest niezwykle istotne. Reakcja anafilaktyczna związana z uczuleniem na lateks może rozpocząć się nawet kilka minut po ekspozycji, jednak często objawy pojawiają się z opóźnieniem w stosunku czasu ekspozycji (30-60 minut). Alergia na lateks wiąże się z krzyżowymi reakcjami z alergenami pochodzenia roślinnego (banany, awokado, kasztany jadalne). Czułość testów in vitro jest bardzo zróżnicowana (od 50% do 100%), dlatego ujemny wynik testów diagnostycznych nie wyklucza rozpoznania anafilaksji na lateks w przypadku dodatniego wywiadu. Wszyscy pacjenci z rozszczepem kręgosłupa niezależnie od informacji o uczuleniu lub jego braku oraz wszyscy z udokumentowanym uczuleniem na lateks muszą mieć przeprowadzane wszelkie zabiegi medyczne w środowisku wolnym od lateksu. Pacjenci uczuleni na lateks powinni nosić na ręce opaskę z napisem informującym o uczuleniu oraz powinni zawsze posiadać adrenalinę gotową do podania.
Źródło: Anafilaksja. Sytuacje szczególne Wybrane zagadnienia dla alergologów dr n. med. Łukasz Błażowski, prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala, dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski, prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, prof dr hab. n. med. Bolesław Samoliński
